;	MESTO PIEŠŤANY
                Mestský úrad – odbor sociálnych služieb

 Žiadosť o poskytnutie jednorazovej dávky
A. Údaje o žiadateľovi
Meno:	Priezvisko:	Štátna príslušnosť:	
Deň, mesiac, rok narodenia:	Rodné číslo:	
Trvalý pobyt – mesto:	Ulica, č.:	PSČ:	
Poschodie/č. byt:	Tel:	
Rodinný stav:	OP č.:	
SOCIÁLNE POSTAVENIE	
Zamestnanie (názov pracoviska)	od – do	

Samostatne zárobkovo činná osoba (názov a adresa pracoviska)		

Uchádzač o zamestnanie evidovaný na úrade práce soc. vecí a rodiny		

Poberateľ dôchodku (-ov), druh dôchodku (-ov),  		
doba dôchod. poistenia		
		
Iné 		
		
odôvodnenie žiadosti	

B. Údaje o ďalších spoločne posudzovaných osobách
* manžel/-ka, dieťa, rodič dieťaťa, iný
Meno, priezvisko	Dátum narodenia	Trvalé bydlisko	Príbuzenský vzťah	Zamestnávateľ (škola)	

					

U detí po ukončení povinnej školskej dochádzky je potrebné pre podávaní žiadosti predložiť potvrdenie o návšteve školy.	
C. Príjmové pomery žiadateľa a ďalších spoločne posudzovaných osôb
* aktuálne údaje v mesiaci podania žiadosti 
Príjem (výška v €)	Žiadateľ	Ďalšie spoločne posudzované osoby	
Čistý mesačný príjem zo závislej činnosti /príjem od zamestnávateľa/			
Čistý mesačný príjem zo samostatnej zárobkovej činnosti (daňové priznanie)			
Nemocenské dávky			
Dávka v nezamestnanosti			
Dôchodky (druh):..........................................

Prídavok na dieťa			
Rodičovský príspevok			
Výživné			
Dávka v hmotnej núdzi + príspevky: 
............................................			
Príjmy z nájmu, prenájmu			

D. Majetkové pomery žiadateľa a ďalších spoločne posudzovaných osôb
Vlastníctvo	Žiadateľ	Ďalšie spoločne posudzované osoby	
- nehnuteľnosti			
- hnuteľné veci vyššej hodnoty (napr. auto – značka, rok výroby)			
- vklady			
- cenné listiny, umelecké diela, umelecké predmety			
- iné vymenujte			
E. Osobitné údaje o žiadateľovi a ďalších spoločne posudzovaných osobách
     (preukaz ZŤP, tehotenská knižka) ...............................................................
Vyživovacia povinnosť (VP) žiadateľa a ďalších spoločne posudzovaných osôb (SPO)	
Meno, priezvisko žiadateľa
Meno, priezvisko ďalších SPO	Meno a priezvisko osoby,
ku ktorej má určenú VP	Súd
č. rozhodnutia	Začiatok
VP	Výška VP	

					
					
F. Bytové pomery
* hodiace sa označte krížikom
1. Vzťah k bytu, rodinnému domu (RD)	
□ Vlastník *
□ Spoluvlastník:
□ RD
□ bytu
□ časti bytu
□ časti RD	□ Nájomca:
□ RD
□ Časti RD
□ bytu
□ časti bytu	□ Podnájomník:
□ v RD
□ v byte	Iný:
□ v RD
□ v byte	Obývaný byt, RD:
□ obecný
□ družstevný
□v osobnom
    vlastníctve
□ služobný
□ iný	
Veľkosť bytu :	Kategória bytu:	
2. Výdavky na bývanie	Výška mesačných/ročných výdavkov v €:	
a) nájomné		
b) elektrina, plyn		
c) daň z nehnuteľnosti		
d) iné		
(o výške výdavkoch na bývanie je potrebné predložiť doklady pri podávaní žiadosti)	

G. Vyhlásenie žiadateľa
	
            Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý (-á)
právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov.
           Súhlasím s vyžiadaním údajov o mojej osobe potrebných pre rozhodnutie o jednorazovej dávke od úradu práce, sociálnych vecí a rodiny, daňového úradu, poisťovní, iných štátnych orgánov, iných právnických osôb alebo fyzických osôb, ktoré vykonávajú sprostredkovanie zamestnania.
	Ďalej súhlasím s vykonaním návštevy v mojej domácnosti za mojej prítomnosti a so zisťovaním a overovaním niektorých skutočností, ktoré sú potrebné pre rozhodnutie o poskytnutí jednorazovej dávky u mne blízkych osôb (§116 Občianskeho zákonníka),  príp. u susedov. 

V Piešťanoch dňa .................................                                 ................................................................
                                                                                                             Podpis žiadateľa/zákonného zástupcu
Informovanie osobitný zákon
Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú.

Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk 
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku
    
Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.