Mesto Piešťany                                                                    	Referát daní a poplatkov
                                                                                            	Nám. SNP č. 3
                                                                                            	921 45  Piešťany

Vec:	Oznamovacia povinnosť k poplatku za zber, prepravu a zneškodňovanie 
	komunálnych odpadov a drobných stavebných odpadov pre fyzické osoby, 
	ktoré nie sú podnikateľmi

Platiteľ poplatku:

Priezvisko: ...................................... Meno: .............................. Rodné číslo: ..........................

Adresa trvalého pobytu:  ulica ................................................ súp./orient.č. ..............................
                                      	mesto............................................... PSČ.................. č.bytu................
Adresa korešpondenčná: ulica................................................. súp./orient.č. ..............................
                                        mesto................................................ PSČ................. č.bytu ................
telefón: .........................................................    e-mail: ...............................................................
Oznamovaciu povinnosť má:
vlastník                                       nájomca                                     

Miesto platenia poplatku (adresa nehnuteľnosti) ....................................................................................................

ÚDAJE O POPLATNÍKOCH, KTORÝM VZNIKÁ POPLATKOVÁ POVINNOSŤ:
1.   Priezvisko                               Meno                                 rodné číslo                     dátum vzniku 
                       
..........................................     ...............................              ............................             ..............................       

2.   Priezvisko                               Meno                                 rodné číslo                     dátum vzniku                     
   
..........................................     ...............................              ............................             ..............................       

3.   Priezvisko                               Meno                                 rodné číslo                     dátum vzniku                        

..........................................     ...............................              ............................             ..............................       

4.   Priezvisko                               Meno                                 rodné číslo                     dátum vzniku                       
 
..........................................     ...............................              ............................             ..............................       
Dôvod: 

V zmysle zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v platnom znení, podpisom tohto podania udeľujem (e) súhlas mestu Piešťany so spracovaním osobných údajov v rozsahu, v akom sú v ňom poskytnuté, na účel jeho vybavenia a na dobu nevyhnutnú na vybavenie veci samotnej ako aj na plnenie úloh s tým súvisiacich.

V Piešťanoch, dňa..........................                       .............................................................
                                                                                           podpis platiteľa/ poplatníka
Informovanie osobitný zákon
Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú.

Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk 
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku

Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.